[1]返家后饮食及活动如常,但尽量避免过度用力三月。[2]如有呕吐发生,暂时禁食四小时,早期恶心呕吐可以由麻醉手术反应导致,不必过于紧张。[3]伤口疼痛,一般无需处理,随着时间推移,会慢慢减轻,必要时可依处方服用止痛药。[4]术后早期可能出现发烧,创面局部红肿、淤血等,一般会慢慢自行好转,如症状持续,请即回医院诊治。[5]伤口最表层仅用美容胶布、纱布及透明膜覆盖,内层则以羊肠线缝合,能自行吸收,不须拆线。[6]手术后1周伤口不可以沾水,3天左右一般可以小心撕去外层纱布,如内有保护胶,可自行待其脱落。[7]术后1周来院复查(检查创口情况),术后1月复查(B超复查)。如有紧急问题,请即回医院诊治。
小儿腹股沟疝气常规是在下腹部做一个1cm大小的横切口或直切口行疝囊高位结扎术,术后伤口缝合1-2针,完全没有必要用腹腔镜进行手术,其实这种观点是错误的。 首先腹腔镜疝囊高位结扎术切口更小,只有0.3-0.5cm;手术时间短,只需10分钟左右,并还可进行对侧探查,是否存在双侧疝气。手术基本上无出血,手术后痛苦小,恢复快;无需缝线,术后无疤痕。其次腹腔镜手术是在腹腔内进行,不经腹股沟管,其解剖结构不被破坏,避免了常规手术损伤精索及精索血管的可能性,只要操作得当,术中术后没有并发症。第三小儿腹股沟疝双侧的发病率高,常规手术是在下腹部正中切一个大横切口或在两侧切两个小切口进行手术,而腹腔镜手术的优势非常明显,只用一个小切口即可完成双侧手术。
1、什么是过敏性咳嗽?过敏性咳嗽属于儿童慢性、反复性咳嗽范畴,广义的过敏性咳嗽也可包括咳嗽变异性哮喘,是儿童咳嗽的最常见原因。过敏性咳嗽不是疾病诊断名,从医学诊断术语出发,可能被诊断为:上气道咳嗽综合症、呼吸道感染(包括气管炎、支气管等)、支气管周围炎。另外,过敏性咳嗽可能伴有其他相关疾病或症状,如过敏性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、鼻后滴漏综合征、胃食道反流等。2、过敏性咳嗽是怎么发生的?过敏性咳嗽看似呼吸专业的症状,其发生的原因恰与全身的身心因素相关,主要包括各种感染(尤其是呼吸道高反应性)、空气或饮食中过敏原和本身过敏体质。持久顽固的咳嗽还常与患儿生活环境和心理因素互成因果联系。3、过敏性咳嗽能否治愈?能否“去根”? 大多数在门诊被诊断为过敏性咳嗽的幼儿是可以完全治愈的。但是,有遗传倾向或明显过敏体质的幼儿也可能发展为哮喘或咳嗽变异性哮喘。即使是儿童哮喘,经验显示约2/3以上的患儿也是可以治愈的。但是,治愈不等于“去根”或以后就不再发生咳嗽,这和感冒治愈后照样还会再次感冒是一样的。因为日常生活中有多种因素、诱因都可以引起咳嗽。4、过敏性咳嗽有哪些症状和特点?就诊时如何向医生叙述病情? 不同的幼儿过敏性咳嗽的表现和症状的轻重可能有很大差异,但常是”说咳就咳,说停就停”;以晨咳、睡前咳、活动后咳多见,或伴有流涕、打喷嚏、不发热和抗生素治疗无效等特点。 父母带幼儿就诊时要主动提供患儿咳嗽的性质、时间、季节、环境情况。如入幼儿园以来咳嗽频发;应用抗生素的种类和天数及对各种治疗方法的疗效;家庭内环境(包括各种室内电器、宠物、花鸟等),以及幼儿的情绪、饮食、生活习惯等。同时要提供近期病情的变化和本次就诊可能诱因。5、当前在治疗咳嗽时存在哪些误区? 只凭化验检查。如白细胞高低、过敏原是否阳性、X线肺纹理粗少许片影就给抗生素,片面要求彻底消炎。不能系统地坚持治疗(过敏性咳嗽一般需要1个月~3个月的系统治疗)。以为只要不咳嗽,即停止治疗,父母们怕长期服药产生副作用的认识是另一倾向的误区。 父母对幼儿的咳嗽表现出过度焦虑的心态,过度担心“发展为哮喘,终生不愈”反而给孩子的心理造成过度压力。 总之,大多数过敏性咳嗽的孩子,只要父母有正确的观念,坚持治疗,都是可以治愈的。千万不要去寻找什么特效药,而是应思考如何少用药、避免过度就诊、过度用药。
肾功能检查有助于临床肾脏疾病的确诊,检查项目一般包括肾小球功能检查和肾小管功能检查,各项指标的临床意义都有哪些呢,一起通过下面的表格了解一下吧。参考文献:临床生物化学检验,第5版。人民卫生出版社。转载自医脉通
肾功能检查是临床评估患者肾脏功能的重要手段,也是医学实验室工作的重要内容,主要以血液和尿液样本检查为主,依据不同的应用可以分为常规检查和特殊功能检查。如何正确开具肾功能检验申请单?如何读懂各类肾功能检验报告单结果?常规检查一般指临床不可忽视的初步检查,也可以作为健康人群筛查。1. 尿液检查(1)尿常规干化学检查是三大常规检查之一,检测项目一般有 10-12 项不等,根据不同的仪器可以用「+」、「-」或数字表示,其中酸碱度(pH)、比重(SG)、隐血或红细胞(BLD、ERY)和蛋白质(PRO)的改变可能提示有肾功能损害,也可反映其他泌尿系统疾病,对糖尿病、黄疸肝炎、胆道梗阻等也有筛查意义。当有明显血尿时,须检查尿红细胞的形态及计数,当出现显性蛋白尿时,应及时检查 24 小时尿蛋白定量(1)。(2)尿液形态学检查主要包括传统的尿液显微镜检查和尿液流式细胞分析仪检查。显微镜检查可以观察并计数尿沉渣中的红细胞、白细胞、管型及结晶的类型和数量,尤其是相差显微镜能比普通显微镜下观察到更加精细的尿沉渣成分结构的改变。尿液流式细胞分析仪采用流式分析技术,配合快速荧光染色和电阻探测技术,达到直接检测和计数尿中有形成的目的,可定量检测红细胞,白细胞,上皮细胞,管形和细菌,并报告红细胞形态。(3)24 小时尿蛋白定量是指收集 24 小时内排出的所有尿液,对尿液中蛋白质进行定量检测的一种可反映肾功能情况的尿液检测方法。正常人范围小于 150 mg/24 小时。(具体留尿方法和注意事项可见「尿蛋白」那点事儿)2. 血液检查(1)肾功能检查通常是生化分析中的一部分,常用的项目有尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等,各种严重的肾脏疾病引起肾功能不全时全增高。上消化道出血、严重感染和饮食中蛋白质过多时,均可使血尿素暂时升高。血肌酐浓度受饮食等因素影响比较少,明显升高时,提示预后差。关于「尿素氮(BUN)」和「尿素(Urea)」:由于检测方法的进步,目前医学实验室都是直接测定样本中的尿素含量,1997 年《全国临床检验操作规程》(第二版),明确要求「不论在临床检验报告中,还是在质量控制工作中,一律使用尿素(Urea),不再使用尿素氮(BUN)一词」。如果确需换算,可以依照公式 1 mmol/L 尿素(NH2-CO-NH2)=2 mmol/L 尿素氮(N)。许多观察性研究显示血清尿酸水平与 GFR 降低和蛋白尿发展有关。有研究报道尿酸水平可以预测糖尿病肾病(DKD)的预后,如在风险人群中尿酸水平的升高先于 GFR 的降低,无肾损伤的糖尿病患者尿酸水平较低。(2)内生肌酐清除率(Ccr)Ccr 检测前需要患者低蛋白质饮食(<40 g/d)3 天,避免剧烈运动,并禁食肉类,于第四天收集 24 h 尿液,准确量取尿量,留尿同天抽血 2 mL 同时送检。Ccr 可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量,是测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便,干扰因素较少,敏感性较高,为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。Ccr 低于参考值的 80% 以下者,则表示肾小球滤过功能减退;低至 50~70 mL/min,为肾功能轻微损害;31~50 mL/min, 为肾功能中度损害;30 mL/min 以下,为肾功能重度损害。(3)评估肾小球滤过率(eGFR)鉴于 Ccr 在应用上的局限性,一些专家应用血清肌酐和/或胱抑素 C 浓度和人口统计学特征开发了一系列 GFR 评估方程。eGFR 可用于检出、评估和治疗慢性肾病。NICE 新版指南推荐应用慢性肾脏病流行病学协作组公布的肌酐公式(CKD-EPI)估算 GFR,并且肌酐分析可以溯源到标准参考物质(2)(3)。(见表 1)表 1 应用 GFR 和 ACR 进行 CKD 分类和 GFR 监控频率(4)胱抑素 C(Cystatin C)作为反映 GFR 指标,胱抑素 C 优于血 Cr,它正被更多的学者用于 DKD 肾脏滤过功能早期损伤的评价,评估血液透析患者肾功能的改变、透析膜的充分性和透析膜清除低分子量蛋白质的功能,以及肿瘤化疗中肾功能的检测。需要指出的是,采用不同的方法胱抑素 C 的测定值和参考范围不同,所以不同的测定方法建立的 GFR 估算公式不同,如不同方法采用同一方程可造成 eGFR 水平上的差异。肾功能标志物检查1. 肾小球损伤标志物(1)尿微量白蛋白微量白蛋白尿是白蛋白排泄率(AER)增加的早期阶段。尿白蛋白排泄的亚临床型增加相当于 AER 为 20~200ug/min(30~300 mg/d)或白蛋白与肌酐比值(ACR)为男性 2.5~35 mg/mmol,女性 3.5~35 mg/mmol(4)。微量白蛋白尿的出现通常被认为是早期肾脏病变,但其也是糖尿病人群微血管和大血管病变的危险因素(5)。(2)尿液转铁蛋白(Transferrin,TRF)尿 TRF 是早期肾小球损伤的指标之一,相比尿微量白蛋白能更敏感地反映肾小球滤过膜电荷选择屏障的受损程度。尿 TRF 在正常情况下不能通过肾小球滤过膜,早期肾损伤时肾小球基底膜内外疏松层硫酸肝素糖蛋白(带负电)含量减低,使带血液中带负电荷的中分子蛋白 TRF 自肾小球滤过膜滤过,出现在尿液中。(3)尿液免疫球蛋白 G4(Immunoglobulin G4,IgG4)、IgG4/总 IgG 比值IgG4 是血浆大分子 IgG 的四个亚类之一,分子量约为 156kD,分子量大小和空间构型与其他 IgG 分子相似,但所带电荷明显较少(等电点分别为 5.6~6.0 和 5.8~7.3)。DKD 早期,GBM 所含唾液酸和硫酸肝素蛋白多糖等蛋白多糖减少或糖基化使肾小球滤过膜离子电荷屏障受损,使带较少负电荷的 IgG4 可优先通过 GBM 而滤出。临床研究表明,糖尿病伴微量白蛋白尿者,尿 IgG4、IgG4/总 IgG 比值明显升高,而总 IgG 尚处于正常范围,提示尿 IgG4 是一项早期诊断 DKD 的敏感指标。尿总 IgG 与中分子量蛋白如白蛋白同时测定,可帮助判断蛋白尿的选择性或非选择性,有利于判断肾小球滤过膜的损伤程度。2. 肾小管损伤标志物(1)尿中低分子量蛋白尿中低分子量蛋白是分子量小于 50KD 的一组蛋白质,可自由滤过肾小球滤过膜,95-99% 在近端小管重吸收,只有微量从终尿排出。肾小管发生损伤时,其重吸收功能障碍,尿低分子量蛋白增加。但需要注意,若血清中低分子量蛋白浓度异常增高,超过肾小管重吸收阈值,尿中也会出现溢出性增加。A. 尿 a1 微球蛋白(α1-MG)在肝细胞和淋巴细胞合成,尿中排出量通常小于 12.5 mg/L。其在酸性尿中较稳定,且在尿中浓度远高于其它,故作为首选指标。临床中常与尿酶分析并用,用于糖尿病、药物或化学因子、感染等诱发第肾小管间质损伤,也用于肾移植后排异反应的观察。B. 尿β2 微球蛋白(β2-MG)广泛存在于有核细胞表面,尤其富含于淋巴细胞和单核细胞,在免疫应答中起到重要作用。当在酸性尿中可被酸性蛋白酶降解。其在临床中主要用于各种原因所致的肾小管损伤,烧伤诱发急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾病的检测。当自身免疫病、恶性肿瘤等情况下,β2 微球蛋白合成会明显增加,超过肾小管重吸收阈值,尿中含量会增加(5)。C. 尿视黄醇结合蛋白(RBP)在肝细胞合成,与视黄醇结合后进入血液,在靶细胞释放视黄醇后可通过肾小球,在近端小管重吸收。发生肾小管损伤时,因重吸收障碍而尿中含量增加。在糖尿病、高血压、药物或重金属毒性、感染等诸因素导致第肾小管损伤,可出现其浓度增加。E. T-H 糖蛋白(THP)THP 为尿中粘蛋白的一种,经免疫荧光与免疫酶电镜证实它是由 Henle 袢升支与远曲小管的上皮细胞内高尔基复合体产生,是一种肾特异性蛋白质。THP 为管形的主要基质成分。当机体炎症、自身免疫性疾病、尿路梗阻性疾病等引起肾脏实质损伤时,THP 可沉着于肾间质并刺激机体产生相应的自身抗体。临床上作为远端肾小管病变定位标志物。(2)尿酶测定A. N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)一般不能从肾小球滤过,在近端小管上皮细胞含量丰富,且活性不受尿中白细胞影响。当生化毒素、自由基、免疫活化因子侵犯近端小管上皮细胞时,会迅速诱导溶酶体酶释放,尿 NAG 活性往往最早升高,故尿中 NAG 活性可灵敏反应肾小管损伤。在儿童中应用的肾毒性药物如氨基糖苷类、化疗药如顺铂有明显肾毒性,尿中 NAG 活性升高早于蛋白尿和管型的形成。B. β-半乳糖苷酶(GAL)GAL 是细胞溶酶体中的水解酶,在肾近曲小管上皮细胞中含量较高。尿中 GAL 活性可反映肾实质,特别是肾小管的早期损伤,与尿中 NAG 一同测定作尿酶谱分析,有助于病程观察和预后评价。C. γ-谷氨酰转移酶(GGT)尿液 GGT 活性反映肾实质病变,对疑为肾脏疾病患者,肾移植术后可作为肾移植排异的鉴别指标以及评估肾小管损害程度。D. 溶菌酶(LYS)溶菌酶容易从肾小球滤过,但 99% 以上被肾小管重吸收。肾小管上皮细胞受损害时,重吸收障碍,尿中浓度升高。血中溶菌酶溶度升高可导致尿中浓度超过阈值引起尿中浓度升高,但仅见于其血浓度较正常水平升高 3 倍。临床中尿中溶菌酶升高主要见于肾小管疾病(药物、中毒、缺血等)、肾盂肾炎、白血病。表 2 肾损伤标志物的意义3. 其他新型标志物其他潜在的肾脏损伤风险和进展信号在成为可靠的疾病标志物前,还需要进一步证据支持。候选的标志物包括尿液蛋白绑定的晚期糖基化终末产物(AGEs)、特定的氧化应激标志物和纤维化细胞因子,例如结缔组织生长因子(CTGF)、转化生长因子β(TGF-β)和脂肪酸结合蛋白家族中的肾小管标志物。新增的标志物包括成纤维细胞生长因子 23(FGF-23),尿液 IV 型胶原蛋白以及循环或尿液微小核糖核酸(microRNA)等。总之,不同标志物的联合应用,可以提高肾脏早期损伤检出的阳性率,使得对患者的诊治更加全面合理。
传统的肾功能检查项目(尿素、肌酐等)仅反映肾小球滤过率(GFR)的变化,且只有当GFR下降到正常的1/2~1/3时才有病理性的升高。一旦血浆尿素、肌酐水平升高,肾脏病变多进入不可逆期。临床许多疾病如糖尿病、高血压等,后期常并发肾病,而常规的尿液检查和肾功能实验在肾病早期均无改变,怎样在病程早期诊断肾脏损害,以便临床在可逆转期给予病人有效的干予治疗成为当务之急。为此,我科根据现有条件开展了肾早期损伤的生化检测,现将项目内容、临床意义及标本要求介绍如下。项目组成肾早期损伤检测1. 尿微量白蛋白(mAlb)2.尿β2-微球蛋白 (β2-m)3.尿N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)4.尿肌酐(Cr)标本及要求标本类型:晨尿、随意尿或24h尿,最好用晨尿。检测时间:周一至周六上午。开单要求:在申请单“检测目的”栏上填写“肾早期损伤”即可。临床意义一. 尿微量白蛋白(mAlb) 1.糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy,DN):mAlb是肾小球滤过膜电荷选择性屏障损伤的重要标志蛋白质,其测定的应用被称为80年代对糖尿病学的两大贡献之一。随着糖尿病病程的进展,糖尿病人的慢性并发症特别是血管并发症,已成为糖尿病人死亡的主要原因。DN没有特殊的临床和实验室表现,尿蛋白仍是诊断DN的主要线索。目前认为,尿蛋白排出率<20g/min,为正常白蛋白尿期;若尿蛋白排出率20~200g/min,为微量蛋白尿期,临床诊断为早期糖尿病肾病,目前主张用晨尿标本,测定时至少应在6个月内连续查2~3次尿,取平均值达到20~200g/min方可诊断;当尿蛋白排出率持续>200g/min或常规尿蛋白定量>0.5g/24h,即可诊断DN。值得注意的是,即使是大量蛋白尿,对DN也不具有特异性。因此,临床诊断DN必须仔细排除其它引起蛋白尿的原因。 2.高血压肾病:研究表明,原发性高血压患者定期进行尿mAlb测定,有助于及早发现高血压肾病,尿mAlb测定可用于判断高血压肾病的病情和预后。最新资料表明,mAlb尿是特发性高血压病人心血管危险的一个综合指标。3.其它疾病:mAlb升高也见于其它情况如外伤、烧伤、急性胰腺炎和大手术后,其值与病情程度呈正比。另外,肾外恶性肿瘤患者也有mAlb升高。二、尿β2-微球蛋白 (β2-m)β2-m是由100个氨基酸组成的单链多肽,作为HLA的轻链存在于除红细胞和胎盘滋养层细胞以外的所有有核细胞,尤其在淋巴细胞和单核细胞存在丰富。正常人体内β2-m非常恒定,能自由通过肾小球滤过,99.9%由近端肾小管重吸收和降解。其临床意义为:1.肾小管性蛋白尿的诊断与鉴别诊断:近端肾小管是处理β2-m的唯一场所,当肾小管重吸收功能障碍时,尿中β2-m浓度明显升高,称肾小管性蛋白尿,以区别于以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿。引起肾小管性蛋白尿的疾病有:肾盂肾炎、抗生素中毒性肾病、重金属中毒引起的肾小管损伤、肾小管酸中毒、胶原病等。2.鉴别上、下尿路感染:上尿路感染时,尿液β2-m浓度明显升高,而下尿路感染时则基本正常。3.判断肾移植的排斥反应:肾移植无排斥者,尿液β2-m常无明显增高,当出现急性排斥反应,在排斥期前数天即见尿β2-m明显升高,在排斥高危期,连续测定有一定预示价值。4.在高血压、糖尿病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病肾损害时尿中β2-m明显升高。三.尿N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)NAG是一种溶酶体酶,广泛分布于人体各组织中,但以前列腺和肾近端小管中含量最高。NAG分子量约为130~140kD,在正常情况下,血清中NAG不能通过肾小球滤过从尿中排泄。尿中 NAG活性升高,除前列腺和精液混入外,常是肾脏损害的标志。1.肾脏疾病:在急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合症等均可见NAG活性升高。2.继发性肾损害:糖尿病肾病,高血压肾病,药物及重金属肾损害均可见NAG活性升高,且有早期诊断价值。3.上、下尿路感染的鉴别:上尿路感染如肾盂肾炎时常有NAG活性升高,而下尿路感染如膀胱炎、尿道炎等时NAG活性常无明显变化。4.肾移植排斥的诊断:肾移植出现排斥时,NAG出现明显增高。四.尿肌酐(Cr)考虑到尿液标本的浓缩和稀释可导致mAlb、β2-m和NAG浓度或活性出现很大的差异,引入尿肌酐值,用它们与尿肌酐的比值可使这种差异得到一定程度的修正,便于临床医生对病情的跟踪和观察判断。五.参考值1. 尿微量白蛋白(mAlb)晨尿或随意尿 <30mg/L <2.5mg/mmolCr24h尿 <30mg/d2. 尿β2-微球蛋白(β2-m):0.1~0.3 mg/L3. 尿NAG:0.3~12U/L
肾功能检查是临床评估患者肾脏功能的重要手段,也是临床常用的检验项目。面对化验单上高高低低的箭头,您是否感到一头雾水,不知所云。接下来就让我来为您解读肾功能检查里最重要的四个项目的具体意义。一、血尿素氮(BUN)血尿素氮是蛋白质代谢的终末产物,因此尿素氮的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。上消化道出血、饮水较少、严重感染和高蛋白饮食时,均可使BUN暂时升高。BUN没有血肌酐敏感性好,只能作为粗略观察肾小球滤过功能的指标,单纯BUN升高不一定就是肾功能减退,需要结合其它指标。在透析患者中,BUN可作为透析充分性指标。二、血清肌酐(Scr)血清肌酐项目可谓是肾功能实验室检查中的“老鲜肉”了。所谓“老”是因为肌酐的检测已经经历了130余年的历史。所谓“鲜”是因为时至今日,虽然有许多新型肾脏损伤的生物标志物涌现,但Scr依然是临床应用最广泛的一个肾功能评价的指标。血中的肌酐由外源性和内生性两类组成。机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐,每天肌酐的生成量相当恒定。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不吸收且分泌量较少。在外源性肌酐摄入量保持稳定的情况下,血中的肌酐浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质损害,肾小球滤过率(GFR)下降至正常人的1/3时,Scr浓度就会明显上升。故测定Scr浓度可作为GFR受损的指标,敏感性较BUN好,但不是肾功能损伤的早期诊断指标。Scr的临床检测方法有:苦味酸法、酶法(湿化学法和干片法)和电极法(较少使用)。苦味酸法价廉物美,最常使用。酶法的准确性和可靠性最佳。在分析Scr结果时,尤其在看不同医疗单位之间的结果时,不要直接地比较Scr数值的大小,更要注意检测方法、检测试剂和参考值范围的不同。与其他生化检查一样,Scr采血时应空腹,即采血前8-12小时禁食,可少量饮水。另外Scr在临床上的影响因素也较多:1.血清肌酐受年龄、性别、种族、肌肉活动、饮食中肉类摄入量、肌肉消耗性疾病、药物等影响;如:肉食摄取过多、体育活动较多、肌肉分解代谢旺盛、体型强壮的患者Scr水平容易偏高;反之长期素食者,长期卧床肌肉萎缩、体型瘦小的患者Scr水平容易正常或偏低,肾功能已经下降但反映不出来。2.血清肌酐除了经肾小球滤过外,还有小部分从肾小管分泌,其分泌量随肾功能的减退而增加。严重慢性肾脏病的患者经肾小管分泌的量可达血清肌酐清除量的40%。3.慢性肾脏病患者的血清肌酐清除,除经肾脏排泄外,还可因胃肠道细菌过度繁殖而降解,通过肾外排泄。正是由于Scr并不是肾功能受损的敏感检测指标,且受影响因素较多。人们一直在寻找能够代替它的指标来作为早期肾脏损伤的标志物,于是就有了下文所说的胱抑素C。三、血清胱抑素C(Cystatin C)胱抑素C,又称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,可存在于各种体液之中。如果说Scr是肾功能检查项目中的“老鲜肉”,那么CysC可谓是肾功能检查项目中的“高富帅”了。所谓“高”是指CysC出生高贵,被认为是GFR的优良内源性标志物。所谓“富”,因为其生产成本高,临床收费高(公立医院收费60-100元不等)。所谓“帅”,因为自1985年被当作肾功能标志物以来,随着方法学的改进和研究的深入,其临床应用日益广泛。CysC不受年龄、性别、体重和炎症等因素影响,其性能优于Scr,特别是在肾功能仅轻度减退(GFR<80ml/min)时即可升高,敏感性高于Scr,可被用于肾脏滤过功能早期损伤的评价。另外,CysC在化疗、糖尿病、新生儿、妊娠期、肾移植、急性肾损伤等患者的肾功能变化的监测和诊断中具有重要价值。然而,CysC也有自己的缺点,在大剂量使用糖皮质激素时,CysC水平升高;甲状腺功能异常时,CysC也会受到影响。这些升高和下降与肾功能本身没有关系。需要指出的是,采用不同的方法检测CysC的测定值和参考范围有所不同,不同厂家试剂检测的结果存在较大差别。CysC不能直接用于慢性肾脏病分期和预后判断,也不能用于药物剂量调整。四、内生肌酐清除率(Ccr)在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下,血清肌酐的生成量和尿中的排出量较恒定,其含量变化主要受内源性肌酐的影响,由于肌酐大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少,故将肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去,称为“内生肌酐清除率”。Ccr检测前需要患者低蛋白饮食(<40g/d)3天,禁食肉类,避免剧烈运动,于第4天收集24h尿液。准确量取尿量,留尿同一天抽血2-3ml同时送检。由于24h尿液留取不方便,易导致留不准(少),且高温时需冷藏,影响肌酐检测,因此常引起误差。后来变出现了4h留尿改良法测定Ccr。由于Ccr不受肌肉含量和饮食习惯的影响,可反映真实的肾小球滤过功能,是临床评价肾功能最可靠最常用的指标。Ccr低于参考值80%以下者,则表示肾小球滤过功能减退;低至50~70ml/min,为肾功能轻度损害;31~50ml/min,为肾功能中度损害;30ml/min以下,为肾功能重度损害。五、估测的肾小球滤过率(eGFR)鉴于Scr和Ccr在临床应用上的局限性(Scr的升高往往晚于eGFR的下降),专家们应用Scr和/或CysC浓度结合人口学特征(体重、性别和年龄等)开发了一系列的方程来计算GFR,常用的有Cockcroft公式、肾脏疾病膳食改良MDRD公式和慢性肾脏病流行病学协作组CKD-EPI公式。这种通过公式计算得出的GFR被称为“估测的肾小球滤过率(eGFR)”。三种eGFR的计算公式各有利弊。Cock-croft公式不适用于老年人、儿童和肥胖者。MDRD公式估算GFR高值的准确性比估测GFR低值的准确性要差,可能原因是肌肉量的减少和蛋白摄入量的减少导致肌酐生成减少。校正的MDRD公式具有更高的准确度和精密度,并且对于eGFR高值的人群更加适用。但是MDRD公式是基于西方的慢性肾脏病患者开发的,并不适用于中国人群。我国专家进行的临床研究显示,CKD-EPI公式在中国人群中估测eGFR的效力最好。对GFR高值人群来说CKD-EPI公式也优于MDRD公式。eGFR可用于筛检、评估和治疗慢性肾脏病,并可作为肾功能不全时药物剂量调整的依据。单纯eGFR降低是年龄增加的生理性老化还是疾病状态导致的肾功能降低,需要结合其它化验检查和病史综合分析。根据GFR将慢性肾脏病分为5期,见下表慢性肾脏病分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1期肾损害:GFR正常或升高>=902期肾损害伴GFR轻度降低60-893期GFR中度降低30-594期GFR重度降低15-295期肾衰竭<15(或透析)六、总结总之,肾功能化验检查的各项指标均有优点和不足之处,需要结合病史,年龄、体型等情况个体化地综合分析。
肝功能结果解读流程 舒教授指出:目前现有的肝功能检查项目,包括酶学和其他生化检查,并不能准确的反应肝脏功能,而且有些试验的特异性不强,一般难以作出准确的性能评估。 比如丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)并不是肝脏组织特有的酶,还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中,这些组织的损害,同样会出现转氨酶的升高,而碱性磷酸酶(ALP)是反映胆管上皮细胞增生、胆道阻塞或炎症很有价值的指标,在成纤维细胞也会分泌碱性磷酸酶,在儿童骨骼生长发育过程中,也常常出现碱性磷酸酶的轻度升高,因此在评价肝脏功能时应该具体问题具体分析,要详细地询问病史、作全面的体格检查,必要的时候要复查肝功能和了解其他相关脏器的损害或功能状态,这样有助于鉴别。 一、如何判断肝功能损害的程度? 舒教授指出:白蛋白、胆红素和凝血酶原时间等项目明显异常是与肝脏受损程度呈正比的。但是转氨酶的水平却与肝脏受损程度未必完全成正比。 因此临床医生不仅要依靠肝功能检查结果来判断肝功能受损程度,还需要结合临床资料进行综合评价。 二、如何解读临床常用的肝功能检查项目? 临床常用的肝功能检查项目包括5种:反映肝脏肿瘤的血清标志物、反映肝细胞损伤的项目、反映肝脏分泌和排泄功能的项目、反映肝脏储备功能的项目和反映肝脏纤维化和肝硬化的项目,对于这5种项目要如何进行解读呢? 1、反映肝脏肿瘤的血清标志物:甲胎蛋白(AFP) AFP经常用于肝癌的早期诊断,在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高,此时大多数肝癌病人仍然没有明显症状,这些患者在经过手术治疗后,预后得到明显的改善。目前,AFP还广泛的用于肝癌手术疗效的监测、术后的随访以及高危人群的随访。 舒教授指出,由于肝癌在儿童的发病率很低,儿童AFP升高更常见于急、慢性肝炎、肝硬化时(肝细胞再生)。30%的新生儿肝炎都会检测出AFP,发生率随着病情的严重度而增加,大多明显增高。(可与胆管闭锁鉴别,后者甲胎蛋白大多正常)AFP升高还见于某些遗传代谢性疾病(如Citrin缺陷引起的新生儿肝内胆汁淤积症,NICCD)。 2、反映肝细胞损伤的项目: ALT和AST增高见于: 1、肝胆疾病:急、慢性病毒性肝炎、肝硬变活动期、肝癌、脂肪肝、胆囊炎和胆管炎; 2、心肌损伤:急性心肌梗死和心肌炎; 3、骨骼肌损伤:多发性肌炎; 4、药物及中毒性肝脏损害:药物性肝炎和酒精性肝炎(后者AST升高更明显) 急性肝炎和慢性肝炎的轻型是以ALT升高为主,AST/ALT的比值<1; 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型:ALT和AST均升高,AST/ALT≥1; 肝硬化和肝癌:AST升高明显,AST/ALT升高明显,AST/ALT>1,甚至>2; 重型肝炎肝功能衰竭:转氨酶的生成、释放少,而血清胆红素显着升高,出现“胆-酶分离”的现象,这种现象则提示病情凶险。 γ-GT增高见于: 1、胆道阻塞性疾病,肝内、外胆管阻塞性疾病,如原发性胆汁性肝硬变; 2、急、慢性病毒性肝炎、肝硬变; 3、药物及中毒性肝脏损害:药物性肝炎和酒精性肝炎。 但如果γ-GT持续升高,提示转为慢性肝炎;慢性肝病尤其肝硬化时,γ-GT持续低值提示预后不良。 碱性磷酸酶病理性升高见于: 1、肝胆疾病,主要为肝内、外胆管阻塞性疾病; 2、骨骼疾病; 碱性磷酸酶生理性升高主要见于生长期儿童和妊娠中晚期。 碱性磷酸酶升高临床意义:90%肝病患者ALP升高,但不会超过正常上界2.5倍,而对于阻塞性黄疸,特别是完全性阻塞时,ALP上升至正常上界2.5倍以上;对于肝衰竭患者,如ALP下降,则提示肝细胞广泛坏死。 3、反映肝脏分泌和排泄功能的项目: 包括胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、胆汁酸(TBA)等。同时测定TBil和DBil,可以帮助鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。 溶血性黄疸:一般TBil<85 μmol/L,直接胆红素/总胆红素<20%; 肝细胞性黄疸:一般TBil<200μmol/L,直接胆红素/总胆红素>35%; 阻塞性黄疸:一般TBil>340μmol/L,直接胆红素/总胆红素>50%。 4、反映肝脏贮备功能的项目: 血清总蛋白、白蛋白和球蛋白: 当血清水分减少时,总蛋白和白蛋白浓度升高。 血清总蛋白和白蛋白减低见于:1、肝细胞损害,合成减少,其降低程度与肝脏损伤的严重程度是相平行的;2、营养不良;3、丢失过多,如肾病综合征;4、消耗增加:如重症结核、甲状腺功能亢进及晚期肿瘤等。 急性轻型肝炎患者血清白蛋白正常或轻度减少,重型肝炎时可明显降低,且与疾病严重程度呈正比。当血清白蛋白小于30g/L为预后恶劣的征兆。失代偿期时白蛋白即明显减少。 血清总蛋白和球蛋白升高:主要见于M蛋白血症。当体内存在病毒等抗原时,球蛋白产生也会增加。慢性肝病时由于炎症反复刺激使球蛋白合成增加,肝硬化时升高较明显。急性肝炎时可以呈现一过性升高,恢复期即降至正常,如持续升高预示慢性化。 血清球半白减低:1、生理性:如小于3岁的幼儿;2、免疫功能抑制;3、先天性低丙种球蛋白血症。 白蛋白/球蛋白比值(A/G):慢性肝炎时白蛋白虽正常,但球蛋白升高,因此比值下降,肝硬化及重型肝炎时,由于白蛋白合成减少而球蛋白合成增加,比值明显下降以致倒置(A/G<1)。 胆碱酯酶: 胆碱酯酶增高主要见于:糖尿病、神经系统疾病、支气管哮喘、高血压、肾功能衰竭等。而降低主要见于:肝炎、肝硬化、慢性肾炎、恶性贫血、急性感染、营养不良、肌肉损伤、皮炎等,如果摄入氨茶碱、雌激素、可可碱、吗啡、巴比妥等药物,也可能会出现胆碱酯酶的降低。 凝血酶原时间: 凝血酶原时间延长提示各种凝血因子的合成能力降低。肝功能检查项目中一般不包括凝血酶原时间。但是当排除维生素K缺乏或吸收不良时,凝血酶原时间就成为一个非常重要的慢性肝病预后指标。凝血酶原时间也是暴发性肝衰竭的早期预后指标,具有重要的意义。 5、反映肝脏纤维化和肝硬化的项目: 包括白蛋白(ALb)、总胆红素(TBil)、单胺氧化酶(MAO)、血清蛋白电泳等。 当病人患肝脏纤维化或肝硬化时,血清白蛋白和总胆红素降低,同时伴有单胺氧化酶升高。血清蛋白电泳中γ球蛋白增高的程度可以评价慢性肝病的演变和预后,提示枯否氏细胞功能减退,不能清除血循环中内源性或肠源性抗原物质。
夏季来临,疱疹性咽峡炎进入高发期。我在急诊时就遇到一个患儿,才1岁多,得了疱疹性咽峡炎,突然就发起了高烧,嘴巴里的上腭部(俗称天堂)分布了好多溃疡,牙龈也是红肿的,口臭,一直哭闹不止,没法吃任何东西,家长非常心痛,想问问怎么进行口腔护理。疱疹性咽峡炎是一种肠道病毒感染所引起的,具有传染性,可通过唾液飞沫或接触传播,因此可经由大人跟孩子的密切接触如亲吻孩子而引起,也可以在孩子之间互相传播。临床主要表现在口腔的上腭部粘膜早期出现小水疱,破溃后形成溃疡,患儿疼痛明显,影响进食。如果除了口腔,还在手心、脚心,甚至臀部也出现疱疹,那么就很可能是手足口病,两者是由同一类肠道病毒感染而引起的,但通常手足口病的病情要重一些。得了疱疹性咽峡炎的患儿口腔护理要点很简单,但也很重要就是喝水!一定要鼓励孩子多喝凉水,淡盐水,哪怕忍着喝两、三口水,一会儿喝一点,一会儿喝点,温度稍低的水可以起点镇痛作用,但最关键的是可以把创面的细菌、分泌物冲刷一些,尽可能地保持口腔的清洁,这样会有利于病情的好转。尤其对于宝宝较小,没法采取其它措施的时候。大一点的宝宝可以用一些含片或者漱口液帮助口腔清洁。除了口腔护理以外,最重要的就是正确处理宝宝发热。病毒一般是有自限性的,病程一般在1-2周左右。因此只要能正确护理口腔以及控制体温,宝宝会好得更快。这里需要提醒家长的是,没有明显的细菌感染时不要给孩子随意用抗生素,因为这个是病毒感染啊!我个人认为在病情不太严重时也不要给予抗病毒药物,因为其副作用较大,应该请专业的医生给予处方。
健康指导:1. 保证充足营养(注意荤菜不要多),运动(正常儿童每晚餐前跳绳酌情可达800-1000, 每天有半小时以上较剧烈运动),保证睡眠9-10小时以上,矮小儿童每天可喝适量牛奶,鸡蛋1-2个,每天有肉或鱼虾、蔬菜1种以上,每天一种以上当季水果,不建议吃各种营养性补品。 2.不食反季水果蔬菜蜂蜜蜂王浆动物内脏,骨头汤及养殖速成肉食等,多吃绿色食品。 3.早睡,最好9点前入睡。尽量不用化妆品和护肤品,不让孩子看与谈情说爱有关的影视镜头和书籍。